Přihláška

Přihláška ke členství ve spolku

Asociace Somatic Experiencing ČR, z. s.

Česká asociace praktikantů metody Somatic Experiencing®

se sídlem: Budilova 7, Praha 8, PSČ 18000, contact@ase-cr.cz.

Prosíme vyplňte:

Osobní údaje

Příjmení:

 

Jméno:

 

Titul:

 

Datum narození:

 

Trvalé bydliště:

(ulice, číslo, PSČ, město)

 

Korespondenční adresa:

(je-li odlišná od trv.bydliště)

 

Telefon:

 

E-mail:

 

Webové stránky:

 

Profesní údaje

Zaměstnání:

 

Vzdělání:

(nejvyšší dosažené, název školy, obor)

 

Datum ukončení výcviku v Somatic Experiencing®:

(datum certifikátu EASE, lektor, místo)

 

Postgraduální kurzy Somatic Experiencing®:

(datum, téma, lektor, místo)

 

Délka praxe v Somatic Experiencing®:

(od kdy, místo působení)

 

Supervize Somatic Experiencing®:

(počet hodin, jméno supervizora)

 

Další odborné výcviky, specializace:

 

Svým podpisem stvrzuji, že jsem se seznámil/a a souhlasím s platnými Stanovami a Etickým kodexem Asociace Somatic Experiencing České republiky, z.s. (dále jen „Spolek“), jehož členem se chci stát.

Souhlasím s tím, že Asociace Somatic Experiencing České republiky zveřejní na svých webových stránkách v seznamu praktikantů SE můj medailon – fotografii, jméno, kontaktní údaje a případně další údaje, které poskytnu.

Tímto souhlasím se správou, zpracováním a uchováváním mých osobních údajů pro vnitřní potřeby Spolku. Tyto činnosti budou prováděny v souladu s příslušnými právními předpisy, zejména se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění. Tento souhlas poskytují na dobu mého členství ve Spolku.

Potvrzuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a přesné.

V …………….………… Podpis ………………………..

 

 

Děkujeme Vám za vyplnění přihlášky a prosíme, abyste k vyplněné přihlášce připojili kopii certifikátu o ukončení výcviku v SE – Somatic Experiencing® a oba dokumenty zaslali na adresu: Asociace Somatic Experiencing České republiky, z.s. , Budilova 7, Praha 8, PSČ 18000. Případně scan obou těchto dokumentů na e-mail: contact@ase-cr.cz.

Zároveň prosíme o zaslání Vaší fotografie a údajů na medailon (opět na contact@ase-cr.cz), ať Vám můžeme vytvořit na webových stránkách odkaz. Děkujeme!